Darunavir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir alafenamida en infección por VIH-1 / Darunavir + Cobicistat + Emtricitabine + Tenofovir alafenamide in HIV-1 infection

CONTEXTO: En Argentina cada año se reportan aproximadamente 6.500 nuevos casos de infección por vírus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que corresponde a una tasa de 13,5 cada 100.000 habitantes. A su vez, la tasa de mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en 2014 se ubicó en 3,4 por 100.000 habitantes. Los objetivos del tratamiento antirretroviral (TARV) es retrasar la progresión de la enfermedad, restaurar y/o preservar la función del sistema inmunológico, la supresión de la replicación del VIH y prevenir la transmisión del virus. Para el inicio del TARV se recomienda una combinación de dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI), asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases y en orden de preferencia: un inhibidor de la integrasa (IIn), um inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir o cobicistat, o un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI). Se postula que la coformulación darunavir + cobicistat + emtricitabina + tenofovir alafenamida (Symtuza®) en comprimido único (STR, su sigla del inglés single tablet regimen) y como parte del tratamiento inicial (1o línea) o indicación de cambio terapéutico (2o línea) en pacientes com diagnóstico de infección por VIH-1, sería no inferior a los tratamientos considerados estándar. TECNOLOGÍA: Symtuza® es un medicamento que combina dosis fijas de darunavir (DRV) 800 mg, cobicistat (COBI) 150 mg, emtricitabina (FTC) 200 mg y tenofovir alafenamida (TAF) 10 mg (D/C/F/TAF). Está indicado para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) en adultos y adolescentes (≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal). La posologia recomendada es de un comprimido una vez al día con alimentos. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a guías de práctica clínica y políticas de cobertura del uso combinado de darunavir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida (D/C/F/TAF) en pacientes con diagnóstico de infección por VIH-1. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cinco ECAs, cuatro GPC y doce documentos referentes a políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Las principales guías de práctica clínica nacionales e internacionales no consideran a la combinación Darunavir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir alafenamida (D/C/F/TAF) como superior a los esquemas basados en inhibidores de integrasa los cuales suelen ser preferidos, por tolerancia y menores interacciones, como terapia antirretroviral de inicio. La combinación D/C/F/TAF se podría utilizar de manera preferencial en pacientes que hayan desarrollado toxicidad a coformulaciones de primera elección (como dolutegravir o bictegravir) o bien tengan limitaciones evidentes para recibirlas. Evidencia de alta calidad muestra que la asociación D/C/F/TAF en comprimido único (como Symtuza®), demostró no ser inferior a darunavir/cobicistat + tenofovir difumarato/emtricitabina (comprimidos separados) en supresión virológica. Su principal ventaja consiste en ser uma formulación en comprimido único basado en un inhibidor de proteasa y contener TAF lo que implica menor toxicidad ósea y renal respecto al tenofovir difumarato, aunque este régimen también está disponible en dos comprimidos diarios. Respecto a las políticas de cobertura, financiadores públicos y privados de los Estados Unidos, al igual que los sistemas públicos del Reino Unido, Australia y Canadá dan cobertura a su uso. En la Argentina se encuentra autorizada para su comercialización, contemplada su cobertura en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y se recupera a través del Sistema Único de Reintegro (SUR).

Tenofovir alafenamida en pacientes con diagnóstico de VIH / Tenofovir alafenamide in patients diagnosed with HIV

CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina cada año se reportan aproximadamente 6.500 casos nuevos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), lo que corresponde a una tasa de 13,3 cada 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad en el año 2015 del 3,5 por 100.000 habitantes. Los objetivos del tratamiento antirretroviral (TARV) son retrasar la progresión de la enfermedad, restaurar y/o preservar la función del sistema inmunológico, la supresión de la replicación del VIH y prevenir la transmisión del virus. TECNOLOGÍA: Tenofovir alafenamida (TAF) es un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótidos (INTI) y un profármaco fosfonamidato de tenofovir (análogo de 2'-desoxiadenosina monofosfato). TAF ingresa pasivamente a la célula y, debido a su mayor estabilidad plasmática y activación intracelular mediante hidrólisis por la catepsina A, es más eficaz que tenofovir disoproxilo para concentrar tenofovir en las células mononucleares de sangre periférica, como linfocitos y otras células diana del VIH. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tenofovir alafenamida en pacientes con diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humano. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron 2 metanálisis, 6 GPC, y 17 informes de políticas de cobertura de TAF en pacientes con diagnóstico de VIH. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que tenofovir alafenamida (TAF) potenciado presenta similar tasa de supresión viral y resistencia genotípica al fumarato de disoproxilo de tenofovir (TDF), con una tendencia a presentar un mejor perfil de seguridad a nivel de la densidad mineral ósea y función renal en pacientes con diagnóstico de VIH sin tratamiento previo. Existe consenso entre las principales guías de práctica clínica y financiadores en recomendar la utilización de regímenes que contengan TAF en pacientes con un clearance de creatinina mayor a 30 ml/min sin tratamiento previo en combinación con otros agentes, siempre que el costo no supere el precio de las drogas de tratamiento antirretroviral habitualmente utilizadas. A diferencia de TAF, TDF debe ser utilizado en pacientes con un clearance de creatinina mayor a 50-60 ml/min. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica. El precio de Genvoya© (elvitegravir, cobicistat, emtricitabine y tenofovir alafenamida) en Argentina es inferior a su comparador Stribild© (elvitegravir, cobicistat, emtricitabine y tenofovir disoproxil fumarato). Estas presentaciones permiten un régimen simplificado de tratamiento, lo que se traduce en una mayor adherencia terapéutica.

Tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV) / Tenofovir associated with emtricitabine (TDF / FTC 300 / 200mg) as pre-exposure prophylaxis (PrEP) for populations at increased risk of acquiring human immunodeficiency virus (HIV)

CONTEXTO: A resposta brasileira à epidemia de aids é resultante de um longo processo de atuação do governo brasileiro que garante desde 1996 acesso universal ao tratamento antirretroviral. Contudo, apesar dos inúmeros avanços ocorridos na redução da morbimortalidade nos últimos anos, o número de novos casos de aids vem se mantendo praticamente inalterado. No Brasil, a epidemia de aids é concentrada em determinados segmentos populacionais, que apresentam uma maior prevalência de infecção pelo HIV, quando comparados à população em geral, e respondem pela maioria de casos novos da infecção. Assim, para essas populações sob maior risco de infecção pelo HIV faz-se necessário a construção de estratégias de prevenção focalizadas como forma de impactar a epidemia. TECNOLOGIA: Profilaxia pré-exposição (PrEP) oral, na forma de tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg). Consiste no uso de antirretrovirais previamente à exposição de risco. INDICAÇÃO: Redução de risco em adquirir a infecção pelo HIV, entre pessoas sob risco aumentado. PERGUNTA: O uso de tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) quando comparado ao uso de placebo reduz o risco de infecção pelo HIV entre pessoas sob alto risco? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências científicas disponíveis demostram que o uso de PrEP reduz o risco de infecção pelo HIV, comparado a placebo, com eficácia >70% (RR=0,30, 95% IC: 0,21-0,45, p= 0,001). Sua eficácia está diretamente relacionada à adesão ao medicamento. Os eventos adversos foram similares entre o grupo placebo e o que usou PrEP. Casos de resistência aos medicamentos foram encontrados entre aqueles que iniciaram PrEP durante a fase aguda da infecção, mas a incidência de resistência durante o uso de PrEP foi baixa. Não foi encontrada associação entre uso de PrEP e mudanças no comportamento sexual. O uso de PrEP demonstrou segurança e eficácia, para a redução de risco em adquirir a infecção pelo HIV, entre pessoas sob risco aumentado, quando comparado ao uso de placebo. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC recomendou a incorporação da associação de tenofovir e entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob risco aumentado de infecção pelo HIV no SUS, condicionada à aprovação do registro na ANVISA para essa indicação e à apresentação de um plano de acompanhamento anual das pessoas que receberão a profilaxia, de forma que sua incorporação possa ser reavaliada dentro de um prazo de tempo de, no máximo, 2 anos. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 05 foram recebidas 147 contribuições distribuídas entre os formulários destinados a experiência e opinião e os para contribuições técnico-científicas. O nível de concordância com a recomendação inicial favorável à incorporação do medicamento como profilaxia pré-exposição (prep) para populações sob risco aumentado de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no SUS foi alto, abrangendo quase a totalidade das contribuições técnico-científica e 77% das contribuições de experiência e opinião. Entre as discordantes ou parcialmente concordantes não foram identificadas contribuições que trouxessem evidências científicas novas às já incluídas nesse parecer técnico-científico ou contestações às evidências científicas identificadas e que embasam a proposta de incorporação do medicamento com finalidade profilática. A maioria das experiências profissionais relatadas convergem com a proposta de incorporação elaborada nesse parecer. RECOMENDAÇÃO FINAL: Deliberou-se por unanimidade recomendar a incorporação da associação de tenofovir e entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (prep) para populações sob risco aumentado de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no SUS, condicionada à aprovação da inclusão da indicação para profilaxia pré-exposição ao HIV no registro do medicamento pela ANVISA e reavaliação do plano de acompanhamento anual das pessoas que receberão a profilaxia, em até 2 anos. DECISÃO: Incorporar o tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV), no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 21, publicada no DOU nº 101, do dia 29 de maio de 2017, seção 1, pág. 73.(AU)

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite B e coinfecções / Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Hepatitis B and Co-Infections

A presente proposta de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções pretende atualizar as recomendações sobre o assunto e reestruturar a terapêutica para Hepatite B e coinfecções. Dentre as atualizações, destaca-se a ampliação de uso da alfapeginterferona, tenofovir e entecavir e exclusão da alfainterferona, lamivudina e adefovir. Esses novos esquemas terapêuticos permitirão escolher o tratamento mais adequado ao paciente permitindo o tratamento aos portadores de coinfecções com o vírus da hepatite Delta, HIV e situações especiais tais como a cirrose, pós-transplante, dentre outros. Foi anexada ao texto do protocolo uma nota informativa justificando os novos esquemas terapêuticos para hepatite B e coinfecções. Acredita-se que as hepatites virais sejam a maior causa de transplantes hepáticos no mundo. Entre elas, há a hepatite B, uma doença de elevada transmissibilidade e impacto em saúde pública. Aproximadamente um terço da atual população mundial já se expôs ao vírus da hepatite B (HBV) ­ e estima-se que 240 milhões de pessoas estejam infectadas cronicamente. A hepatite B é responsável por aproximadamente 780.000 óbitos ao ano no mundo. A história natural da infecção pelo HBV é marcada por evolução silenciosa: muitas vezes, a doença é diagnosticada décadas após a infecção. Os sinais e sintomas são comuns às demais doenças parenquimatosas crônicas do fígado e costumam manifestar-se apenas em fases mais avançadas da doença. Diferentemente da infecção pelo vírus da hepatite C; a hepatite B não necessita evoluir para cirrose hepática para causar o hepatocarcinoma/carcinoma hepatocelular (CHC). No Brasil, apesar da introdução da vacina na Amazônia Ocide ), em 1989, e dos esforços progressivos em imunização e prevenção no Sistema Único de Saúde (SUS), a transmissão da hepatite B ainda é uma realidade. Aproximadamente 17.000 novos casos são detectados e notificados anualmente, o que contribui para o impacto da doença no território brasileiro. As hepatites virais são eventos que impactam a saúde pública em todo o mundo. A perda de qualidade de vida dos pacientes e dos comunicantes exige esforços no sentido de fortalecer a promoção à saúde, vigilância, prevenção e controle desses agravos. Diante da variabilidade do acesso aos serviços de saúde e do impacto significativo da hepatite B nos cenários nacional e internacional, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) do Ministério da Saúde, com o apoio decisivo do Comitê Técnico Assessor (CTA), pretende ­ com este novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite B e Coinfecções ­ alcançar os profissionais de saúde em todos os níveis da atenção à saúde. A proposta é também instruir, conforme as recomendações do Ministério da Saúde, quanto à prática humanizada dos cuidados em hepatite B, além de lembrar a possibilidade concreta de uma geração livre desse agravo, mediante o cumprimento das políticas de saúde pública e a colaboração de todos os envolvidos. Assim, são objetivos desta publicação: Estabelecer novas diretrizes terapêuticas nacionais e orientar os profissionais de saúde no manejo da hepatite B e coinfecções, visando estabelecer uma política baseada nas melhores evidências da literatura científica; Promover uma assistência humanizada e especializada; Buscar melhor qualidade na assistência e uso racional do arsenal terapêutico e demais insumos estratégicos; Garantir melhores resultados em saúde pública e a sustentabilidade do acesso universal ao tratamento; Reduzir a probabilidade de evolução para insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular. Com o intuito de apresentar as melhores evidências científicas publicadas e as estratégias estabelecidas neste documento, realizou-se revisão de protocolos internacionais ) e de literatura científica. As evidências encontradas somaram-se à experiência e às estratégias de sucesso de 14 anos de assistência progressiva ao paciente portador de hepatite B e usuário do SUS, que sempre contou com o papel imprescindível da sociedade civil organizada e da academia, ambas representadas no CTA. Os membros da CONITEC presentes na 49ª reunião do plenário realizada nos dias 5/10/2016 e 6/10/2016 deliberaram por unanimidade recomendar a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções.

Antirretrovirais estavudina (d4t) 30mg e indinavir (idv) 400mg / Antiretroviral stavudine (d4t) 30mg and indinavir (idv) 400mg

INTRODUÇÃO: A partir da Nota Técnica nº 90/2012, de março de 2012, o Ministério da Saúde recomendou a substituição de estavudina (d4T) 30mg e indinavir (IDV) 400mg por outros antirretrovirais (ARV) da mesma classe terapêutica para todos os adultos ainda em uso destes medicamentos, e reitera a não indicação de ambos na terapia antirretroviral inicial. Após sua publicação, houve redução no número de pessoas em uso de d4T e IDV, permanecendo, entretanto, um contingente de pessoas com esquemas antirretrovirais estruturados com estes ARV. Conforme as diretrizes nacionais de tratamento antirretroviral, estes medicamentos não devem ser utilizados para estruturar o esquema antirretroviral inicial, em razão da existência de outras opções terapêuticas com melhor perfil de toxicidade. Assim, toda nova prescrição de tratamento com estavudina (d4T) e/ou indinavir (IDV) como primeiro esquema de tratamento para adultos, terá sua dispensação bloqueada pelo Sistema de Controle Logístico de Medicamento (SICLOM). Toda prescrição que mantenha d4T e/ou IDV para pacientes que já vinham em uso destes medicamentos no passado, terá que ser avaliada em relação a existência de outras opções de tratamento e aprovada pelas Câmaras Técnicas dos Estados ou pelo Ministério da Saúde. Aqueles que estão em uso destes medicamentos seu fornecimento será mantido por no máximo 6 (seis) meses após a publicação deste Relatório. Após este período, a dispensação destes medicamentos será bloqueada no SICLOM. Para pacientes que apresentam supressão viral completa (carga viral indetectável), sugere-se: a) substituir d4T por zidovudina (AZT), tenofovir (TDF), didanosina (ddI) ou abacavir (ABC); b) substituir IDV por lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir/ritonavir (ATV/r) ou fosamprenavir/ritonavir (FPV/r). Esta avaliação deve ser individualizada, considerando o histórico de tratamento antirretroviral e genotipagens anteriores.Pacientes que já fazem uso de IDV ou d4T e que estão em falha terapêutica, devem realizar teste de genotipagem e ter seu esquema estruturado conforme as diretrizes expressas no documento "Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV" vigente no País. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 24ª reunião do plenário realizada nos dias 09/04/2014 e 10/04/2014 recomendaram a exclusão da estavudina (d4T) 30mg e indinavir (IDV) 400mg na terapia antirretroviral inicial. DECISÃO: PORTARIA Nº 36, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de excluir os antirretrovirais estavudina (d4t) 30mg e indinavir (idv) 400mg no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.